| Numele şi prenumele capului familiei observate: | Numele şi prenumele persoanei care completează: | ||
| Judeţul: . . . . . . . . . . | Funcţia: . . . . . . . . . . | ||
| Municipiu/oraş/comună: . . . . . . . . . . | Semnătura: . . . . . . . . . . | ||
| Strada: . . . . . . . . . . Nr. . . . . . . . . . . | Data completării Fişei de Observaţie: | ||
| Telefon: . . . . . . . . . . | Zi |_|_| Lună |_|_| An |_|_|_|_| | ||
| Semnătura: . . . . . . . . . . | Ora începerii discuţiei: |_|_| : |_|_| | ||
| Ora încheierii discuţiei: |_|_| : |_|_| |
| a. Familia se află în situaţie de sărăcie | 1. da | 2. nu | |
| b. Unul sau ambii părinţi sunt iară ocupaţie sau în şomaj | 1. da | 2. nu | |
| c. Familia este beneficiară de beneficii sociale | 1. da | 2. nu |
| a. În familie există o mamă minoră sau o minoră gravidă | 1. da | 2. nu | |
| b. Familia este monoparentală | 1. da | 2. nu | |
| c. Unul sau ambii părinţi sunt plecaţi la muncă în ţară sau în străinătate | 1. da | 2. nu | |
| d. Ambii părinţi sunt decedaţi, necunoscuţi, decăzuţi din exerciţiul drepturilor părinteşti sau li s-a aplicat pedeapsa penală a interzicerii drepturilor părinteşti, au fost puşi sub interdicţie judecătorească, dispăruţi ori declaraţi judecătoreşte morţi şi nu a fost instituită tutela sau, după caz, o măsură de protecţie specială | 1. da | 2. nu | |
| e. Familia are unul sau mai mulţi copii care au revenit în ţara de origine după o experienţă de migraţie de peste un an | 1. da | 2. nu | |
| f. Familia are unul sau mai mulţi copii în sistemul de protecţie specială | 1. da | 2. nu | |
| g. Familia are unul sau mai mulţi copii reintegraţi din sistemul de protecţie specială | 1. da | 2. nu | |
| h. Familia are membri cu dizabilităţi senzoriale, neurologice ori intelectuale care le limitează semnificativ calitatea vieţii şi participarea lor la viaţa socială | 1. da | 2. nu | |
| i. Cel puţin un membru al familiei (inclusiv adult) nu are acte de stare civilă | 1. da | 2. nu | |
| j. Familia are unul sau mai mulţi membri condamnaţi la o pedeapsă privativă de libertate | 1. da | 2. nu | |
| k. Familia se află în orice alte situaţii care pot indica o vulnerabilitate | 1. da | 2. nu | |
| Vă rugăm precizaţi care altă situaţie: |
| a. Familia are unul sau mai mulţi membri cu boli cronice si transmisibile | 1. da | 2. nu | |
| b. Familia are unul sau mai mulţi membri care nu sunt inscrişi pe lista unui medic de familie | 1. da | 2. nu | |
| c. În familie există o gravidă care nu este înscrisă pe lista unui medic de familie | 1. da | 2. nu | |
| d. Familia are sugar care nu este înscris pe lista unui medic de familie | 1. da | 2. nu | |
| e. Familia are unul sau mai mulţi copii care nu sunt inscrişi pe lista unui medic de familie | 1. da | 2. nu | |
| f. Familia are unul sau mai mulţi copii care nu sunt vaccinaţi | 1. da | 2. nu | |
| g. Familia are unul sau mai mulţi copii iară boli cronice şi transmisibile polispitalizaţi | 1. da | 2. nu | |
| h. Familia se confruntă cu orice altă situaţie care poate afecta starea de sănătate a copilului. | 1. da | 2. nu | |
| Vă rugăm precizaţi care alte tipuri de probleme din sfera sănătăţii. |
| a. Unul sau ambii părinţi sunt analfabeţi | 1. da | 2. nu | |
| b. Familia are unul sau mai mulţi copii cu vârstă şcolară care nu frecventează cursurile unei forme de învăţământ obligatoriu | 1. da | 2. nu | |
| c. Familia are unul sau mai mulţi copii care au abandonat timpuriu şcoala | 1. da | 2. nu | |
| d. Familia are unul sau mai mulţi copii cu frecvenţă şcolară redusă sau repetenţie | 1. da | 2. nu | |
| e. Familia are unul sau mai mulţi copii cu performanţe şcolare slabe (corijenţe etc.) | 1. da | 2. nu | |
| f. Familia are unul sau mai mulţi copii cu istoric de sancţionare în cadrul şcolii (exmatriculare, nota scăzută la purtare etc.) | 1. da | 2. nu | |
| g. Familia are număr mare de copii antepreşcolari/preşcolari/ şcolari în familie | 1. da | 2. nu | |
| h. Familia are unul sau mai mulţi copii cu cerinţe educaţionale speciale | 1. da | 2. nu | |
| i. Familia se confruntă cu altă situaţie care poate afecta dreptul copilului la educaţie. | 1. da | 2. nu | |
| Vă rugăm precizaţi care alte tipuri de probleme din sfera educaţiei. |
| a. Familia ocupă abuziv, iară drept de şedere anumite spaţii de locuit sau inclusiv spaţii construite ilegal | 1. da | 2. nu | |
| b. Familia locuieşte în condiţii improprii, respectiv locuinţa este în stare avansată de degradare sau este improvizată în spaţii care nu sunt destinate acestui scop - magazii, case de apă, elemente de canalizare, construcţii în stare avansată de degradare etc. | 1. da | 2. nu | |
| c. Familia nu dispune de un spaţiu locuibil suficient raportat la numărul de persoane; locuinţa este supraaglomerată | 1. da | 2. nu | |
| d. Familia nu are acces la utilităţi, în mod special la sursă de apă, electricitate şi încălzire. | 1. da | 2. nu | |
| e. Familia nu dispune de dotări minime necesare pregătirii hranei, asigurării încălzirii şi de mobilier de strictă necesitate | 1. da | 2. nu | |
| f. Locuinţa nu este întreţinută, lipsa igienei | 1. da | 2. nu | |
| a. Familia are un istoric de reclamaţii/sesizări înregistrate şi confirmate la nivelul autorităţilor administraţiei publice locale sau la poliţie cu privire la comportamentul antisocial al unui membru din familie, cum ar fi săvârşirea de fapte cu caracter penal, minori folosiţi la cerşetorie etc. | 1. da | 2. nu | |
| b. În familie există un comportament agresiv al unuia sau mai multor membri şi/sau a unui istoric de violenţă în familie, cum ar fi existenţa reclamaţiilor sau a ordinului de protecţie | 1. da | 2. nu | |
| c. În familie se consumă excesiv alcool. | 1. da | 2. nu | |
| d. În familie se consumă sau există un istoric de consum sau abuz de substanţe psihotrope | 1. da | 2. nu |
| Această grilă de identificare a riscurilor se completează cu familia referită către SPAS prin fisa de observaţie nr. |_|_|_|_|_| | ||
| Profesionistul care a completat fişa de observaţie | Nume şi prenume: | |
| 1. Reprezentant SPAS | ||
| 2. Poliţist de proximitate | ||
| 3. Medic de familie | ||
| 4. Cadru didactic | ||
| 5. Asistent medical | ||
| 6. Asistent medical comunitar | ||
| 7. Mediator şcolar | ||
| 8. Mediator sanitar | ||
| 9. Preot | ||
| 10. Specialist din ONG acreditat în domeniul protecţiei copilului |
Nume ONG: | |
| Nume şi prenume specialist: | ||
| 11. Alt specialist (precizaţi) | ||
| Ce vulnerabilităţi sunt semnalate în fisa de observaţie? | |||||||||||||||
| Dimensiune | Dacă DA, încercuiţi tipul de vulnerabilitate: | ||||||||||||||
| 1. Situaţia economică | 1. Da | 2. Nu | a | b | c | ||||||||||
| 2. Situaţia socială | 1. Da | 2. Nu | a | b | c | d | e | f | g | h | i | i | k | ||
| 3. Starea de sănătate | 1. Da | 2. Nu | a | b | c | d | e | f | g | h | |||||
| 4. Nivelul de educaţie | 1. Da | 2. Nu | a | b | c | d | e | f | g | h | i | ||||
| 5. Condiţiile de locuit | 1. Da | 2. Nu | a | b | c | d | e | f | g | ||||||
| 6. Comportamente la risc | 1. Da | 2. Nu | a | b | c | d | |||||||||
| Data completării fişei de observaţie | |_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | ||
| zi | lună | an | |||
| Data completării grilei de identificare a riscurilor | |_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | ||
| zi | lună | an | |||
| Judeţul: | COD JUDEŢ: | ||||
| Municipiu/oraş/comună: | SIRSUP: | ||||
| Numele şi prenumele persoanei care aplică grila de identificare a riscurilor: | |||||
| Funcţia: | Semnătura: | ||||
| Ora începerii discuţiei: |_|_| : |_|_| | Ora încheierii discuţiei: |_|_| : |_|_| | |
| Sat: | SIRINF |
| Numele familiei referite prin fisa de observaţie: | |||
| Familia referită face parte dintr-o gospodărie mai mare cu mai multe nuclee familiale sau constituie o gospodărie de sine stătătoare. | 1. Face parte dintr-o gospodărie mai mare 2. Este o gospodărie de sine stătătoare | ||
| Numele capului gospodăriei din care face parte familia referită prin fişa de observaţie: | |||
| (Dacă familia este o gospodărie de sine stătătoare, notaţi numele capului de familie) | |||
| Adresa: | Telefon: | ||
| Semnătura: | |||
| Componenţa familiei: | Notaţi codul corespunzător din lista de mai jos | |
| Mama |_|_|_| | 1. persoană prezentă 2. persoană plecată la muncă în străinătate 3. persoană plecată la studii sau muncă în ţară 4. persoană în spital pe termen scurt (max. 45 zile) 5. persoană în spital/centru de îngrijire etc. pe termen lung 6. persoană aflată în închisoare 7. persoană divorţată/separată şi mutată 8. persoană decăzută din exerciţiul drepturilor părinteşti 9. persoană căreia i s-a aplicat pedeapsa penală a interzicerii drepturilor părinteşti 10. persoană pusă sub interdicţie judecătorească 11. persoană decedată 12. persoană dispărută ori declarată judecătoreşte moartă 13. persoană necunoscută 14. altă situaţie decât cele de mai sus, şi anume: | |
| Pentru codurile 1-4, completaţi secţiunea DATE DESPRE MAMĂ | ||
| Tatăl |__|__|__| | ||
| Pentru codurile 1-4, completaţi secţiunea DATE DESPRE TATĂ |
| 1. A fost instituită tutela? | 1. da | 2. nu | |
| 2. A fost instituită o măsură de protecţie specială? | 1. da | 2. nu | |
| Numărul de copii de 0-17 ani |_|_|_| | |||
| Pentru fiecare copil care nu a împlinit încă vârsta de 18 ani, completaţi câte o secţiune DATE DESPRE COPIL. | |||
| Numărul de membri ai familiei |_|_|_| | |||
| Se adună toţi membrii gospodăriei, adulţi şi copii. | |||
| Completaţi sau încercuiţi codul corespunzător. | ||||
| 1. Familia primeşte alocaţie pentru susţinerea familiei, ajutor social (venit minim garantat) sau ajutor pentru încălzirea locuinţei (subvenţie, lemne)? | 1. da | 2. nu | ||
| 2. În familie există cineva care, în ultimul an, a primit alte beneficii sau ajutoare, inclusiv ajutor de urgenţă de la primărie, indemnizaţie lunară pentru persoanele cu handicap grav şi accentuat, ajutor de alimente de la Uniunea Europeană etc.? | 1. da | 2. nu | ||
| 3. În luna trecută, suma totală de bani obţinută din salarii, pensii, alocaţii, vânzări, beneficii sociale etc., de către toţi membrii familiei, a fost de aproximativ ... | lei | |||
| 4. Luna trecută, venitul pe membru de familie a fost de ... Venitul per membru de familie se calculează prin raportarea venitului total al familiei (menţionat la rândul 3) la numărul de membri ai familiei (adulţi + copii). |
lei | |||
| 5. Dumneavoastră aveţi o grădină sau o gospodărie, rude sau prieteni la ţară, de unde obţineţi sau primiţi diverse produse alimentare? | 1. da | 2. nu | ||
| 6. Cu venitul total net lunar în luna trecută familia a putut face faţă cheltuielilor curente? | 1. da | 2. nu | ||
| 7. Cum apreciaţi veniturile actuale ale familiei dvs.? | ||||
| 1. nu ne ajung nici pentru strictul necesar 2. ne ajung numai pentru strictul necesar 3. ne ajung pentru un trai decent, dar nu ne permitem cumpărarea unor bunuri mai scumpe 4. reuşim să cumpărăm şi unele bunuri mai scumpe, dar cu restrângeri în alte domenii 5. reuşim să avem tot ce ne trebuie, fără să ne restrângem de la ceva | ||||
| 8. În ultimele 6 luni, cât de des nu aţi avut ce pune pe masă şi copiii au suferit de foame? | 1 - zilnic 2 - de câteva ori pe săptămână 3 - o dată pe săptămână 4 - de câteva ori pe lună 5 - mai rar 6 - niciodată | |||
| 9. Familia are în posesie ...? | ||||
| a. automobil | 1. da | 2. nu | ||
| b. teren agricol, pădure, păşuni | 1. da | 2. nu | ||
| c. bunuri imobile | 1. da | 2. nu | ||
| 1. În familia dumneavoastră, cât de des ...? | Niciodată | Uneori | De cele mai multe ori | Întotdeauna | NS/ NR | |
| a. Îmi ajut copiii la temele de la şcoală | 1 | 2 | 3 | 4 | 9 | |
| b. Petrec mult timp cu copiii, făcând ceea ce le place lor | 1 | 2 | 3 | 4 | 9 | |
| c. Cunosc lucrurile care pot dăuna copiilor | 1 | 2 | 3 | 4 | 9 | |
| d. Mă pierd cu firea atunci când vreau să disciplinez copiii | 1 | 2 | 3 | 4 | 9 | |
| e. Mai aplic o corecţie fizică pentru a-i creşte şi a-i educa pe copii aşa cum trebuie | 1 | 2 | 3 | 4 | 9 | |
| f. Se poartă copiii urât doar ca să mă enerveze | 1 | 2 | 3 | 4 | 9 |
| 1. Nume: | 2. Prenume: | |||||
| 3. Data naşterii: | |_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | 4. CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||
| zi | lună | an | 0. Nu are acte de identitate | |||
| 5. Etnie: | l__l Folosiţi unul din codurile alăturate. |
1. Română 2. Maghiară 3. Romă |
4. Alta 9. Nedeclarată | |||
| 6. Stare civilă mamă (statut legal): |
l__l Folosiţi unul din codurile alăturate. |
1. Căsătorită legal 2. Uniune consensuală 3. Necăsătorită 4. Divorţată, separată, văduvă | ||||
| 7. Educaţie mamă: | l__l Folosiţi unul din codurile alăturate. |
1. Fără şcoală absolvită, analfabet 2. Primar (1-4 clase) 3. Gimnazial (5-8 clase) 4. Profesional, de ucenici sau complementar 5. Treapta I de liceu (clasele 9-10) 6. Liceu (9-12 clase) 7. Postliceal de specialitate sau tehnic de maiştri 8. Universitar de scurtă durată/colegiu 9. Master, doctorat | ||||
| 8. Ocupaţie mamă: | l__l__l Folosiţi unul din codurile alăturate. |
1. Salariat 2. Zilier, lucrător la negru, similar 3. Patron cu salariaţi 4. Pe cont propriu neagricol 5. Pe cont propriu agricultură 6. Ajutor familial 7. Şomer sau persoană fără ocupaţie 8. Pensionar(ă) la limită de vârstă 9. Alt tip de pensionar(ă) 10. Elev, student 11. În închisoare 12. Casnică, în incapacitate de muncă sau alt inactiv | ||||
| Mai precis, ce face? . . . . . . . . . . | ||||||
| 9. Mama este înscrisă la medicul de familie? | 1. da | 2. nu | ||||
| 10. Mama suferă de o boală cronică sau transmisibilă? | 1. da | 2. nu | ||||
| 11. Mama suferă de o dizabilitate care îi limitează semnificativ calitatea vieţii şi participarea la viaţa socială? | 1. da | 2. nu | ||||
| Dacă DA, | 1. senzorială 2. neurologică 3. intelectuală | |||||
| 12. Tipul de dizabilitate? | ||||||
| |_|_| Folosiţi unul din codurile alăturate. | ||||||
| 13. Mama are certificat de încadrare în grad de handicap? | 1. da | 2. nu | ||||
| Dacă DA, | ||||||
| 14. În ce an a obţinut primul certificat? | |_|_|_|_| | |||||
| 15. Gradul handicapului? | 1. uşor 3. accentuat |
2. mediu 4. grav | ||||
| l__l Folosiţi unul din codurile alăturate. | ||||||
| 16. Codul handicapului? | l_l_l_l_l | |||||
| Dacă mama are o boală cronică sau o dizabilitate care necesită tratament de lungă durată | 1. da | 2. nu | ||||
| 17. Mama reuşeşte să îşi asigure tratamentul, medicamentele, echipamentele necesare? | ||||||
| 18. În general, cum evaluează mama starea sa generală de sănătate? | 1. foarte rea 2 3 4 5. foarte bună | 9. NR | ||||
| 19. Număr copii vii născuţi de mamă de-a lungul vieţii |_|_| copii Dintre aceştia: |
20. Număr copii care au decedat l_l_l copii |
||||
| 21. Număr copii care sunt în viaţă l_l_l copii Dintre aceştia: |
22. Număr copii care sunt în viaţă şi au fost vreodată de-a lungul vieţii lor daţi în îngrijirea altcuiva: - l_l_l copii la rude fără măsură de protecţie - l_l_l copii la alte persoane fără măsură de protecţie - l_l_l copii în sistemul de protecţie specială - l_l_l copii părăsiţi în maternitate sau altă unitate medicală - l_l_l copii altă situaţie: (ex. minori căsătoriţi şi plecaţi de acasă) | ||||
| 23. Număr copii care sunt în viaţă şi au fost îngrijiţi continuu de mamă: - l_l_l copii sub 18 ani şi care sunt în gospodărie - l_l_l copii de 18 ani şi peste care au plecat din gospodărie | |||||
| 24. În prezent, mama este gravidă? | 1. da | 2. nu | |||
| Dacă DA, completaţi secţiunea MAMA ÎNSĂRCINATĂ | |||||
| 25. Mama a făcut vreodată vreo cerere de instituţionalizat a vreunui copil? | 1. da | 2. nu | |||
| 26. Mama a fost vreodată obiectul vreunei anchete realizate de Direcţia Generală de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului? | 1. da | 2. nu | |||
| 27. În prezent, câţi copii ai acestei mame sunt în sistemul de protecţie? | - l_l_l copii de 0-17 ani - l_l_l copii de 18-26 ani | ||||
| 28. Mama a avut sau are istoric de ...? | |||||
| a. consum excesiv de alcool? | 1. da | 2. nu | |||
| b. consum de droguri? | 1. da | 2. nu | |||
| c. antecedente penale? | 1. da | 2. nu | |||
| d. experienţe de prostituţie? | 1. da | 2. nu | |||
| e. violenţă sau abuz din partea partenerului? | 1. da | 2. nu | |||
| f. alte probleme cu poliţia? | 1. da | 2. nu | |||
| Completaţi sau încercuiţi codul corespunzător. | |||
| 1. În ce lună de sarcină este mama? | Luna a |_|-a | ||
| 2. Sarcina este luată în evidentă la medicul de familie? | 1. da | 2. nu | |
| 3. Mama a făcut controalele prenatale? | 1. da | 2. nu | |
| 4. Mama a dorit să rămână însărcinată? | 1. da | 2. nu | |
| 1. Nume: | 2. Prenume: | |||||
| 3. Data naşterii: |
|_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | 4. CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||
| zi | lună | an | 0. Nu are acte de identitate | |||
| 5. Etnie: | l__l Folosiţi unul din codurile alăturate. |
1. Română 2. Maghiară 3. Romă |
4. Alta 9. Nedeclarată | |||
| 6. Stare civilă tată (statut legal): |
l__l Folosiţi unul din codurile alăturate. |
1. Căsătorit legal 2. Uniune consensuală 3. Necăsătorit 4. Divorţat, separat, văduv | ||||
| 7. Educaţie tată: | l__l Folosiţi unul din codurile alăturate. |
1. Fără şcoală absolvită, analfabet 2. Primar (1-4 clase) 3. Gimnazial (5-8 clase) 4. Profesional, de ucenici sau complementar 5. Treapta I de liceu (clasele 9-10) 6. Liceu (9-12 clase) 7. Postliceal de specialitate sau tehnic de maiştri 8. Universitar de scurtă durată/colegiu 9. Master, doctorat | ||||
| 8. Ocupaţie tată: | l__l__l Folosiţi unul din codurile alăturate. |
1. Salariat 2. Zilier, lucrător la negru, similar 3. Patron cu salariaţi 4. Pe cont propriu neagricol 5. Pe cont propriu agricultură 6. Ajutor familial 7. Şomer sau persoană fără ocupaţie 8. Pensionar la limită de vârstă 9. Alt tip de pensionar 10. Elev, student 11. În închisoare 12. Casnică, în incapacitate de muncă sau alt inactiv | ||||
| Mai precis, ce face? . . . . . . . . . . | ||||||
| 9. Tatăl este înscris la medicul de familie? | 1. da | 2. nu | ||||
| 10. Tatăl suferă de o boală cronică sau transmisibilă? | 1. da | 2. nu | ||||
| 11. Tatăl suferă de o dizabilitate care îi limitează semnificativ calitatea vieţii şi participarea la viaţa socială? | 1. da | 2. nu | ||||
| Dacă DA, | 1. senzorială 2. neurologică 3. intelectuală | |||||
| 12. Tipul de dizabilitate? | ||||||
| |_|_| Folosiţi unul din codurile alăturate. | ||||||
| 13. Tatăl are certificat de încadrare în grad de handicap? | 1. da | 2. nu | ||||
| Dacă DA, 14. În ce an a obţinut primul certificat? |
|_|_|_|_| | |||||
| 15. Gradul handicapului? | 1. uşor 3. accentuat |
2. mediu 4. grav | ||||
| |__l Folosiţi unul din codurile alăturate. | ||||||
| 16. Codul handicapului? | |__|__|__|__| | |||||
| Dacă tatăl are o boală cronică sau o dizabilitate care necesită tratament de lungă durată | 1 da | 2. nu | ||||
| 17. Tatăl reuşeşte să îşi asigure tratamentul, medicamentele, echipamentele necesare? | ||||||
| 18. În general, cum evaluează tatăl starea sa generală de sănătate? | 1. foarte rea 2 3 4 5. foarte bună | 9. NR | ||||
| 19. Tatăl a făcut vreodată vreo cerere de instituţionalizare a vreunui copil? | 1. da | 2. nu | ||||
| 20. Tatăl a fost vreodată obiectul vreunei anchete realizate de Direcţia Generală de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului? | 1. da | 2. nu | ||||
| 21. În prezent, câţi copii ai acestui tată sunt în sistemul de protecţie? | - |_|_| copii de 0-17 ani - |_|_| copii de 18-26 ani | |||||
| 22. Tatăl a avut sau are istoric de ...? | ||||||
| a. consum excesiv de alcool? | 1. da | 2. nu | ||||
| b. consum de droguri? | 1. da | 2. nu | ||||
| c. antecedente penale? | 1. da | 2. nu | ||||
| d. experienţe de prostituţie? | 1. da | 2. nu | ||||
| e. violenţă sau abuz din partea partenerului? | 1. da | 2. nu | ||||
| f. alte probleme cu poliţia? | 1. da | 2. nu | ||||
| 1. Nume: | 2. Prenume: | ||||||
| 3. Data naşterii: | |_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | 4. CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | |||
| zi | lună | an | 0. Nu are acte de identitate | ||||
| 5. Rudenie | |__| Folosiţi unul din codurile alăturate. |
1. Frate/soră/cumnat(ă) 2. Bunic(ă) 3. Altă rudă |
4. Un vecin 5. O persoană neînrudită | ||||
| 6. Etnie: | |__| Folosiţi unul din codurile alăturate. |
1. Română 2. Maghiară 3. Romă |
4. Alta 9. Nedeclarată | ||||
| 7. Stare civilă (statut legal): | |__| Folosiţi unul din codurile alăturate. |
1. Căsătorit(ă) legal 2. Uniune consensuală 3. Necăsătorit(ă) 4. Divorţat(ă), separat(ă), văduv(ă) | |||||
| 8. Educaţie: | |__| Folosiţi unul din codurile alăturate. |
1. Fără şcoală absolvită, analfabet 2. Primar (1-4 clase) 3. Gimnazial (5-8 clase) 4. Profesional, de ucenici sau complementar 5. Treapta I de liceu (clasele 9-10) 6. Liceu (9-12 clase) 7. Postliceal de specialitate sau tehnic de maiştri 8. Universitar de scurtă durată/colegiu 9. Master, doctorat | |||||
| 9. Ocupaţie: | |__|__| Folosiţi unul din codurile alăturate. |
1. Salariat 2. Zilier, lucrător la negru, similar 3. Patron cu salariaţi 4. Pe cont propriu neagricol 5. Pe cont propriu agricultură 6. Ajutor familial 7. Şomer sau persoană fără ocupaţie 8. Pensionar(ă) la limită de vârstă 9. Alt tip de pensionar(ă) 10. Elev, student 11. Casnică, în incapacitate de muncă sau alt inactiv | |||||
| Mai precis, ce face? . . . . . . . . . . | |||||||
| 10. Persoana este înscrisă la medicul de familie | 1. da | 2. nu | |||||
| 11. Persoana suferă de o boală cronică sau transmisibilă | 1. da | 2. nu | |||||
| 12. Persoana suferă de o dizabilitate care îi limitează semnificativ calitatea vieţii şi participarea la viaţa socială? | 1. da | 2. nu | |||||
| Dacă DA, | 1. senzorială 2. neurologică 3. intelectuală | ||||||
| 13. Tipul de dizabilitate? | |||||||
| |__|__| Folosiţi unul din codurile alăturate. | |||||||
| 14. Are certificat de încadrare în grad de handicap? | 1. da | 2. nu | |||||
| Dacă DA, | |_|_|_|_| | ||||||
| 15. În ce an a obţinut primul certificat? | |||||||
| 16. Gradul handicapului? | 1. uşor 3. accentuat |
2. mediu 4. grav | |||||
| |__| Folosiţi unul din codurile alăturate. | |||||||
| 17. Codul handicapului? | |_|_|_|_| | ||||||
| Dacă persoana care îngrijeşte copilul/copiii are o boală cronică sau o dizabilitate care necesită tratament de lungă durată 18. Persoana reuşeşte să îşi asigure tratamentul, medicamentele, echipamentele necesare? |
1. da | 2. nu | |||||
| 19. În general, cum evaluează persoana starea sa generală de sănătate? | 1. foarte rea 2 3 4 5. foarte bună | 9. NR | |||||
| 20. Persoana care îngrijeşte copiii a avut sau are istoric de ...? | |||||||
| a. consum excesiv de alcool? | 1. da | 2. nu | |||||
| b. consum de droguri? | 1. da | 2. nu | |||||
| c. antecedente penale? | 1. da | 2. nu | |||||
| d. experienţe de prostituţie? | 1. da | 2. nu | |||||
| e. violenţă sau abuz din partea partenerului? | 1. da | 2. nu | |||||
| f. alte probleme cu poliţia? | 1. da | 2. nu | |||||
| 1. Nume: | 2. Prenume: | |||||
| 3. Data naşterii: | |_|_| | |_|_| | |_|_|_|_| | 4. CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||
| zi | lună | an | 0. Nu are acte de identitate | |||
| 5. Sex: | 1. Masculin 2. Feminin | |||||
| 6. Etnie: | |__| Folosiţi unul din codurile alăturate. |
1. Română 2. Maghiară 3. Romă |
4. Alta 9. Nedeclarată | |||
| 7. Copilul a fost plasat pentru o perioadă în sistemul de protecţie şi acum este reintegrat în familie? | 1. da | 2. nu | ||||
| 8. Copilul este plasat în sistemul de protecţie specială? | 1. da | 2. nu | ||||
| Dacă DA, Copilul este luat în plasament la rude? | 1. da | 2. nu | ||||
| Copilul este luat în plasament la alte persoane? | 1. da | 2. nu | ||||
| Copilul este luat în asistenţă maternală? | 1. da | 2. nu | ||||
| 9. Copilul are mama minoră? | 1. da | 2. nu | ||||
| 10. Copilul a fost plecat din ţară o dată sau de mai multe ori pentru o perioadă mai mare de 3 luni, în afara perioadei de vacantă de vară? | 1. da | 2. nu | ||||
| Dacă DA | a. Ultima dată, în ce ţară a fost plecat? | |||||
| Notaţi în clar numele tării: | ||||||
| b. Ultima dată, pentru câte luni a fost plecat? |_|_|_| luni | ||||||
| 11. În ultimele două săptămâni, câte mese pe zi au avut copiii din familie? Întrebarea se referă doar la mesele oferite în familie |
1. O singură masă pe zi 2. Două mese pe zi 3. Trei mese pe zi | |||||
| 12. De unde provin cele mai multe din hainele pe care le poartă copiii din familie? | 1. Din magazine, cumpărate de părinţi/ îngrijitor. 2. Din magazine de tip „second-hand” 3. De la rude, vecini sau alţi oameni din comunitate 4. Din altă parte, şi anume: | |||||
| Completaţi sau încercuiţi codul corespunzător. | ||||
| 1. Greutate: | Ce greutate are copilul în prezent? | |_|_|,|_|_|_| kg 90. Nu este precizat/nu se ştie | ||
| 2. Înălţime: | Ce înălţime are copilul în prezent? | |_|_|_| cm 900. Nu este precizat/nu se ştie | ||
| 3. Medic: | Copilul este înscris la un medic de familie? | 1. da 2. nu | ||
| 4. Vaccinuri: | Copilul are vaccinurile obligatorii efectuate la zi? | 1. Da, toate 3. Nu, nici unul |
2. Da, unele 9. Nu se ştie | |
| 5. Dizabilitate: | Copilul are evaluată vreo dizabilitate (indiferent de momentul evaluării)? | 1. da | 2. nu | |
| Dacă DA | Dacă vreodată copilul cu dizabilitate a fost evaluat (indiferent de momentul evaluării): | |||
| 6. Evaluare: | a. În ce an s-a efectuat prima evaluare a copilului cu dizabilităţi? | |_|_|_|_| | ||
| b. În ce scop s-a efectuat prima evaluare? | 1. Încadrarea în grad de handicap 2. Orientare şcolară şi profesională 3. Planificarea serviciilor de abilitare si/sau reabilitare | |||
| 7. Handicap: | Copilul are un handicap sau un diagnostic de boală gravă, încadrabilă într-un grad de handicap? | 1. da 2. nu | 9. Nu se ştie | |
| Dacă DA 8. Certificat: |
Dacă vreodată copilul a avut un handicap sau boală gravă: a. Copilul are certificat de încadrare în grad de handicap? |
1. da 2. nu | 9. Nu se ştie | |
| b. În ce an a obţinut primul certificat? | |_|_|_|_| | |||
| c. Codul handicapului? | |_|_|_|_| | |||
| 9. Autonomie: | În activităţile de bază de zi cu zi, copilul ...? Atenţie! Autonom înseamnă că mănâncă, se îmbracă sau se deplasează singur. |
1. Este autonom 2. Are nevoie de ajutor 3. Depinde total de alţii | ||
| 10. Spital: | Copilul a fost spitalizat de mai multe ori în ultimele 12 luni ca o soluţie pentru probleme precum lipsa supravegherii în familie pe perioada muncilor agricole sau imposibilitatea de a încălzi adecvat locuinţa pe timpul iernii? | 1. da 2. nu | ||
| 11. Trauma: | Copilul a avut experienţe de ... ? a. ... neglijare a copilului? |
1. da | 2. nu | |
| b. ... abuz fizic? | 1. da | 2. nu | ||
| c. ... abuz sexual? | 1. da | 2. nu | ||
| d. ... abuz psihic sau emoţional? | 1. da | 2. nu | ||
| e. ... exploatare a copilului? | 1. da | 2. nu | ||
| f. ... muncă pe stradă sau cerşit? | 1. da | 2. nu | ||
| Completaţi sau încercuiţi codul corespunzător. | ||||
| 1. Greutate: | Ce greutate a avut copilul la naştere? | |_|_|,|_|_|_| kg | ||
| 2. Apgar: | Ce scor Apgar a avut copilul la naştere? | |_|_| | ||
| 3. Vitamine: | Copilul primeşte ...? a. vitamina D cu picătura |
1. da | 2. nu | |
| b. sirop cu fier | 1. da | 2. nu | ||
| 4. Alăptare: | Îi daţi lapte de la piept? | 1. da | 2. nu | |
| 5. Diversificare: | A început diversificarea alimentaţiei după 6 luni? | 1. da | 2. nu | |
| a. Îi daţi copilului două ouă pe săptămână? | 1. da | 2. nu | ||
| b. Îi daţi copilului legume sau fructe în fiecare zi? | 1. da | 2. nu | ||
| c. Îi daţi copilului puţină carne în fiecare zi? | 1. da | 2. nu | ||
| 6. Repere în dezvoltare: | a. La 3 luni, copilul îşi ţine capul? | 1. da | 2. nu | |
| b. La 6 luni, copilul stă în şezut? | 1. da | 2. nu | ||
| c. La 9 luni, copilul merge de-a buşilea? | 1. da | 2. nu | ||
| d. Începând cu 2 luni, copilul gângureşte, râde? | 1. da | 2. nu | ||
| e. Începând cu 2 luni, copilul tresare la zgomot? | 1. da | 2. nu | ||
| f. Începând cu 2 luni, copilul urmăreşte obiecte? | 1. da | 2. nu | ||
| Completaţi sau încercuiţi codul corespunzător. | ||||
| KD7. Vitamine: | Copilul primeşte ...? | |||
| a. Vitamina D cu picătura | 1. da | 2. nu | ||
| KD8. Nutriţie: | a. Îi daţi copilului ou de 2-3 ori pe săptămână? | 1. da | 2. nu | |
| b. Îi daţi copilului legume sau fructe în fiecare zi? | 1. da | 2. nu | ||
| c. Îi daţi copilului carne în fiecare zi? | 1. da | 2. nu | ||
| KD9. Repere în dezvoltare: | a. Copilul merge? | 1. da | 2. nu | |
| b. Copilul vorbeşte? | 1. da | 2. nu | ||
| c. Copilul aude? | 1. da | 2. nu | ||
| d. Copilul vede? | 1. da | 2. nu | ||
| e. Copilul zâmbeşte, râde? | 1. da | 2. nu | ||
| 1. Nutriţie: | a. Copilul mănâncă micul dejun zilnic? | 1. da | 2. nu | |
| b. Copilul mănâncă legume sau fructe în fiecare zi? | 1. da | 2. nu | ||
| 2. Stil de viaţă: | a. Copilul merge, aleargă măcar o oră pe zi? | 1. da | 2. nu | |
| b. Copilul se uită la televizor mai mult de o oră pe zi? | 1. da | 2. nu | ||
| c. Copilul stă la calculator mai mult de o oră pe zi? | 1. da | 2. nu |
| 1. Nutriţie: | a. Copilul mănâncă micul dejun zilnic? | 1. da | 2. nu | |
| b. Copilul mănâncă legume sau fructe în fiecare zi? | 1. da | 2. nu | ||
| 2. Stil de viaţă: | a. Copilul merge, aleargă măcar o oră pe zi? | 1. da | 2. nu | |
| b. Copilul se uită la televizor mai mult de o oră pe zi? | 1. da | 2. nu | ||
| c. Copilul stă la calculator mai mult de o oră pe zi? | 1. da | 2. nu | ||
| 3. La risc: | Copilul a avut/are vreunul din următoarele comportamente: | |||
| a. are activitate sexuală | 1. da | 2. nu | ||
| b. este mamă minoră, este gravidă sau are deja copii | 1. da | 2. nu | ||
| c. consumă alcool, tutun sau droguri | 1. da | 2. nu | ||
| d. a avut experienţe de bătăi sau violenţă cu alţi copii sau tineri | 1. da | 2. nu | ||
| e. este într-o „gaşcă” sau într-un grup de prieteni la risc | 1. da | 2. nu | ||
| f. a fugit sau a plecat vreodată de acasă | 1. da | 2. nu | ||
| g. a avut probleme cu poliţia | 1. da | 2. nu | ||
| Completaţi sau încercuiţi codul corespunzător. | |||||
| 1. Grădiniţă sau scoală: | Copilul este înscris la grădiniţă/şcoală? | 1. da | 2. nu | ||
| Dacă NU la 1 | Doar pentru copii de 7 ani şi peste | ||||
| 2. Copilul a fost vreodată înscris la grădiniţă/şcoală? | 1. da | 2. nu | |||
| 3. Din ce motive nu mai merge în prezent la şcoală? | 1. a abandonat şcoala 2. a fost exmatriculat | ||||
| Dacă DA la 1 | Doar pentru copii de 6 ani şi peste care merg la şcoală | 1. şcoală de masă, inclusiv învăţământ integrat 2. şcoală specială | |||
| 4. Ce tip de şcoală urmează? | |||||
| 5. În ce clasă este copilul? | |_|_| | ||||
| 6. Are ghiozdan, caiete, cărţi şi rechizite şcolare? | 1. da | 2. nu | |||
| 7. Copilul nu merge uneori la şcoală pentru că trebuie să meargă la muncă sau să stea acasă cu fraţii/surorile mai mici sau să ajute în gospodărie? | 1. da | 2. nu | |||
| 8. Ce notă la purtare a avut în ultimul an şcolar? | |_|_| | ||||
| 9. În ultimul an şcolar, copilul a avut corigenţe? | 1. da | 2. nu | |||
| 10. Până în prezent a repetat vreun an şcolar? | 1. da | 2. nu | |||
| 11. Copilul are de gând să abandoneze şcoala? | 1. da | 2. nu | |||
| 12. CES: | a. Copilul are cerinţe educaţionale speciale? | 1. da | 2. nu | ||
| b. Dar certificat de orientare şcolară? | 1. da | 2. nu | |||
| 13. Singur: | Copilul rămâne uneori singur acasă sau doar cu surorile şi fraţii (fără niciun adult)? | 1. da | 2. nu | ||
| 14. Disciplinare: | Care este metoda de disciplinare a copilului folosită cel mai des? | 1. Discuţie, apelează la înţelegere 2. Pedepse prin privaţiune (nu i se dau dulciuri, nu i se permite să se uite la televizor etc.) 3. Strigă la copil 4. Ameninţă cu pedeapsa 5. Bătaie 6. Numeşte urât copilul 7. Altele precizaţi ... | |||
| În opinia persoanei care îngrijeşte copilul: | |||||
| KW. În general: | a. Copilul este hrănit corespunzător | 1. da | 2. nu | ||
| b. Copilul este îmbrăcat corespunzător | 1. da | 2. nu | |||
| c. Copilul este consultat periodic de un medic | 1. da | 2. nu | |||
| d. Copilul este sănătos | 1. da | 2. nu | |||
| e. Copilul are condiţii bune de odihnă, joacă, relaxare | 1. da | 2. nu | |||
| f. Copilul merge regulat la scoală | 1. da | 2. nu | 7. Nu e cazul | ||
| g. Copilul are condiţii bune de învăţătură | 1. da | 2. nu | 7. Nu e cazul | ||
| Completaţi sau încercuiţi codul corespunzător. | |||||
| 1. Locuinţa este situată ...? | 2. Lângă locuinţă, pe o rază de circa 200 metri, există.? | ||||
| 1. În centrul localităţii 2. Între centru şi periferie 3. La periferie 4. În afara localităţii, într-o colonie |
a. Una sau mai multe case locuite | 1. Da | 2. Nu | ||
| b. O pădure | 1. Da | 2. Nu | |||
| c. O groapă de gunoi | 1. Da | 2. Nu | |||
| d. Un râu, pârâu, baltă | 1. Da | 2. Nu | |||
| e. Clădiri dezafectate, ruine | 1. Da | 2. Nu | |||
| f. Una sau mai multe case locuite | 1. Da | 2. Nu | |||
| 3. Tipul locuinţei: | 1. Casă, vilă 2. Apartament la bloc, garsonieră 3. Adăpost improvizat 4. Altă situatie si anume ........... | ||||
| l__l Folosiţi unul din codurile alăturate. | |||||
| 4. Proprietatea asupra locuinţei: | 1. Proprietatea familiei referite 2. Proprietatea altor rude 3. Chirie de la stat 4. Chirie privat 5. Locuinţă socială sau primită gratuit 6. Adăpost improvizat | ||||
| l__l Folosiţi unul din codurile alăturate. | |||||
| 5. Câte camere are locuinţa, în afară de bucătărie, holuri baie si alte anexe? | |_|_| camere | ||||
| 6. În câte camere se doarme? | |_|_| camere | ||||
| 7. În gospodărie există un loc special dedicat copiilor, unde aceştia îşi pot face teme sau se pot juca? | 1. da | 2. nu | |||
| 8. În câte paturi dorm copiii şi adulţii din gospodărie? | |_|_| paturi în care dorm doar copii |_|_| paturi în care dorm doar adulţi |_|_| paturi în care dorm adulţi şi copii | ||||
| 9. În ultimele 6 luni, s-a întâmplat ca un membru al gospodăriei să doarmă în altă parte (pe podea, pe o laviţă, în grajd etc.), din cauză că nu are loc într-un pat? | 1. Da, de mai multe ori 2. Da, foarte rar sau doar cu o anume ocazie 3. Nu | ||||
| 10. Numărul de camere din locuinţă satisface necesităţile gospodăriei? | 1. da | 2. nu | |||
| 11. Aveţi probleme cu locuinţa (scurgeri prin acoperiş, pereţi umezi, ferestre/duşumele putrede/deteriorate)? | 1. da | 2. nu | |||
| 12. Camerele sunt luminate natural? | 1. da | 2. nu | |||
| 13. Locuinţa este conectată la energie electrică? | 1. da | 2. nu | |||
| 14. Locuinţa are acces la apă potabilă? | 1. da | 2. nu | |||
| 15. Locuinţa este conectată la sistemul de canalizare? | 1. da | 2. nu | |||
| 16. Locuinţa are baie sau dus? | 1. da | 2. nu | |||
| 17. Locuinţa are toaletă în interior? | 1. da | 2. nu | |||
| 18. Locuinţa are spaţiu special amenajat pentru prepararea hranei? | 1. da | 2. nu | |||
| 19. Locuinţa are aparatura necesară (aragaz, plită, frigider etc.) pentru prepararea hranei? | 1. da | 2. nu | |||
| 20. Locuinţa are televizor? | 1. da | 2. nu | |||
| 21. Locuinţa are calculator la care au acces şi copiii? | 1. da | 2. nu | |||
| 22. Locuinţa are conexiune la internet? | 1. da | 2. nu | |||
| 23. Numărul de cupluri din gospodărie | |_|_| cupluri | ||||
| 24. Numărul de persoane singure* de 18 ani şi peste din gospodărie | |_|_| persoane 18+ singure | ||||
| 25. Număr fete 12-17 ani care nu sunt într-un cuplu | |_|_| fete 12-17 care nu sunt într-un cuplu | ||||
| 26. Număr băieţi 12-17 ani care nu sunt într-un cuplu | |_|_| băieţi 12-17 care nu sunt într-un cuplu | ||||
| 27. În iarna trecută, cât de des nu aţi putut încălzi locuinţa şi aţi suferit de frig? | 1 - zilnic 2 - de câteva ori pe săptămână 3 - o dată pe săptămână 4 - de câteva ori pe lună 5 - mai rar 6 - niciodată | ||||
| 1. Nivelul de igienă din gospodăria vizitată este ...? | |||||
| 1. foarte precar | 2. precar | 3. mediu | 4. bun | 5. foarte bun | |
| 2. Condiţiile de locuit din gospodăria vizitată sunt ...? | |||||
| 1. foarte precare | 2. precare | 3. medii | 4. bune | 5. foarte bune | |